民事反诉状
(公民反诉用)
反诉人(本诉被告):(写明相关基本情况:姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位、住址、联系电话)。
被反诉人(本诉原告):(写明相关基本情况:姓名、性别、出生年月日、民族、职业、工作单位、住址、联系电话)。
反诉人就 一案,对被反诉人提起反诉。
反诉请求
1、 ;
2、 ;
3、 。
事实与理由
证据和证据来源、证人姓名和住址:
1、 ;
2、 ;
3、 。
此致
人民法院
反诉人:
年 月 日
附:
1、本反诉状副本 ____份;
2、证据材料复印件 份。